hier leer je het .....zeker!
Eigen Verklaring
naam
adres
postcode
plaats
telefoon
email:
mobiel
geboorte datum
geboorte plaats
Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?
Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?
Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of ander geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart of vaatoperatie ondergaan?
Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?
Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?
Ja
Nee
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
4
5
6
7
8
9
10
3
2
1
11
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Ja
Alles ingevuld?
Sofi nummer
U dient onderstaand formulier volledig en geheel naar waarheid in te vullen en te beantwoorden
